Wir müssen Reden ….. ein Plädoyer für die Reflexion bei der Wahl der ärztlichen Therapie

22. September 2020

Häufig werden Ärzt:innen – manchmal ernsthaft, manchmal im Scherz – als Handwerker:innen bezeichnet, entsprechende etwas despektierliche Bezeichnungen sind etwa die Knochen- oder Seelenklempner:in.

Wenn man diesen Gedankengang nun etwas weiter denkt, so kann man schon Analogien in der Arbeit einer Handwerker:in oder einer Ärzt:in feststellen.

So kommt eine Fließenleger:in in das Bad der Kund:in und stellt fest, das fünf der blauen Kacheln von der Wand gefallen sind (Diagnose) und nach Vorbereitung des Untergrundes werden diese Kacheln wieder an die Wand geklebt (Therapie).
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Eine gesunde Portion Ökonomie

22. September 2020

Über Geld spricht man nicht – diese Volksweisheit darf im Gesundheitswesen nicht gelten. Steigende Kosten, regulierte Märkte und schwankende Mittel werden Finanzierungsfragen weiter in den Mittelpunkt rücken. Eine Debatte über den bestmöglichen Einsatz der vorhandenen Ressourcen ist daher höchst relevant.

407,4 Milliarden Euro – so hoch schätzt das Statistische Bundesamt die Gesundheitsausgaben im Jahr 2019. Das sind mehr als 4.900 € pro Kopf und rund 11,8 Prozent unseres Bruttoinlandsproduktes. Im europäischen Vergleich sind wir damit Spitzenreiter. Die Ausgaben wuchsen dabei in den vergangenen Jahren jährlich um rund 4 Prozent.

Trotzdem herrscht an vielen Stellen statt sprudelnder Geldquellen eher Investitionsstau. Bestes Beispiel ist der Krankenhaussektor, der eigentlich schon deutlich digitaler aufgestellt sein könnte, als er heute ist. Veraltete IT-Systeme und vielfach papier- oder faxbasierte Prozesse sind oft eher Regel als Ausnahme. Die Missstände sind so offensichtlich, dass mit dem Krankenhauszukunftsgesetz nun sogar der Bund einspringt und entsprechende Mittel für dringend benötigte Investitionen bereitstellt.

Die Vermutung liegt also nahe, dass es uns hierzulande nicht primär an Geld mangelt – sondern eher an einer guten Verteilung. Diesen Schluss unterstützt das länderspezifische Gesundheitsprofil der Europäischen Kommission, in dem jährlich die Gesundheitssysteme der einzelnen EU-Länder analysiert und miteinander verglichen werden. Darin wird das deutsche System als vergleichsweise teuer und ineffizient abgestraft.

Noch ist der Schmerz zu ertragen, da Mittel weiterhin erschlossen werden können. Ganz anders könnte es in ein paar Jahren aussehen, wenn die Gesundheitsausgaben durch den demografischen weiter ansteigen werden. Wie schnell ein vermeintlich krisenfestes System an seine Grenzen kommen kann, zeigte nicht zuletzt die Covid-19-Pandemie.

Mehr Effizienz statt Kürzungen

Es ist also mehr Effizienz gefragt, aber was heißt das genau? Instinktiv mögen manche da an das Klischee der Unternehmensberatung denken, die vor allem durch breite Entlassungen die Bilanz ihres Auftraggebers aufhübscht. Im Gesundheitssystem kann dies niemand ernsthaft fordern, schließlich arbeiten hier schon viele Beschäftige am Anschlag und das hohe Arbeitspensum ist in Bereichen wie der Pflege für viele der Anlass ihren Berufszweig ganz zu wechseln. Auch Lohnkürzungen sind in einer Branche, die den Fachkräftemangel bereits heute schmerzlich zu spüren bekommt, keine Option – im Gegenteil wird die Debatte um eine gerechte Entlohnung gerade lebendig geführt.

Vielmehr müssen die verfügbaren finanziellen Mittel dazu genutzt werden, vorhandene Prozesse zu verbessern oder ganz neu zu denken. Genau an dieser Stelle kann die Digitalisierung ansetzen. So errechnete die Unternehmensberatung PwC, dass durch den Einsatz digitaler Lösungen im Gesundheitswesen die Effizienz um 15 bis 20 Prozent steigen könnte. Ganz besonders geeignet sind die vergleichsweise zeitintensiven Prozesse in der Verwaltung und der Dokumentation. Wenn diese zunehmend automatisiert werden, wird zusätzlich mehr Zeit für die persönliche Behandlung frei – mit positiven Effekten für Patientinnen und Patienten sowie medizinischem Personal gleichermaßen.

Zentral ist es, dass die Digitalisierung nicht als Selbstzweck angesehen oder auf die reine Kostensenkung reduziert werden darf. Stattdessen müssen tatsächliche Mehrwerte für diejenigen geschaffen werden, die am Ende die Lösungen benutzen. Das fordert im Umkehrschluss ein besseres Verständnis, wie Ärztinnen und Ärzte und andere Leistungserbringer IT nutzen und welche Erfahrungen sie dabei machen. Genau aus diesem Grund hat der Marburger Bund gemeinsam mit dem Bundesverband Gesundheits-IT das Analyse-Tool Check IT gestartet, das explizit den Anwendernutzen in den Fokus nimmt – und damit ein Gegengewicht zur vorherrschenden rein technischen Perspektive schafft.

Fazit

Solange wir in einem marktwirtschaftlich organisierten System leben, werden marktwirtschaftliche Prozesse auch für die Gesundheitsversorgung prägend bleiben. Das Gesundheitssystem ist jedoch besonders, da es das Leben selbst schützen soll und eine ethische Verantwortung für alle darin Tätigen trägt. Die Diskussion darf sich nicht zuspitzen auf „Ökonomisierung – ja oder nein?“, sondern muss fragen: „Was macht gute Versorgung aus und welche ökonomischen Mechanismen und Rahmenbedingungen brauchen und wollen wir dafür?“. Gerade der vermehrte Einsatz digitaler Lösungen ist ein guter Weg, um die verschiedenen Perspektiven und Interessen in Einklang zu bringen und unsere Versorgung sogar noch weiter zu verbessern.

Sebastian Zilch

https://www.bvitg.de

Beginnen wir doch den Wahlkampf!

22. September 2020

Pflegende, die aus Überzeugung in den Beruf starten und nach wenigen Jahren bei Überlastung, schlechter Bezahlung und fehlender Aussicht auf Besserung aufgeben müssen.
Assistenzärzt*innen, die nach Jahren der Theorie idealistisch in der Klinik beginnen und an fehlender Ausbildung und DRG-gerechter Massenabfertigung verzweifeln.
Therapeut*innen, die mit hohem Anspruch in die Krankenhäuser kommen und rasch merken, dass die Anzahl an Patient*innen pro Therapeut*in keinen Anspruch erlaubt.

Wir erleben Beratungsfirmen, die unsere Krankenhäuser durchstreifen, um uns die Optimierung der Fallpauschalen (nicht der Patientenversorgung!) nahezubringen. Und das seltsame ist: Wir alle wissen das. Auch die Politik. Wir sehen den Abverkauf unserer Krankenhäuser an Aktiengesellschaften. Wir sehen die fehlende Ausbildung der Ärzt*innen, die uns an einer guten medizinischen Versorgung in der Zukunft zweifeln lässt. Wir wissen um den Pflegemangel, der die künftige menschenwürdige medizinische Versorgung der Bevölkerung kaum mehr sicherstellen kann.

Es gibt eine Vielzahl großartiger Vereine, Gewerkschaften und Einzelpersonen, die das Problem erkannt und den Kampf aufgenommen haben. Die Kampagne Bunte Kittel, gegründet von Pflegenden und Ärzt*innen begreift sich als GEMEINSAME Plattform für all diese Gruppen. Es gibt gemeinsame Gegner. Sie heißen DRG-System und Abverkauf von Krankenhäusern an Aktiengesellschaften. Nächstes Jahr sind Bundestagswahlen. Beginnen wir doch den Wahlkampf!

Linda und Michel für @BunteKittel

Warum ich der Klinik den Rücken kehrte.

21. September 2020

Vor elf Jahren war für mich klar – ich möchte als Diätassistentin arbeiten. In einer psychiatrischen Einrichtung. Als Reaktion auf meine Job-Wahl in der Psychiatrie folgte mir bis zuletzt die Frage: „Was machst du denn da als Beraterin? Die sind doch (nur) psychisch krank“. Das waren noch die nett formulierten Aussagen aber sie bestätigen mir das, was viele über die Betroffenen denken. Ernährungstherapie in psychiatrischen Einrichtungen wird nicht ernst genommen. Wieso eigentlich nicht?

Ein Hauptgrund für die Job-Wahl war genau diese Stigmatisierung und sie geschieht nicht ausschließlich unter Fachfremden. Selbst Menschen, die ebenfalls im Gesundheitswesen tätig sind, neigen dazu. Ich erinnere mich noch heute an die Aussage vom Chefarzt der Klinik, psychisch kranke Menschen würden keine Ernährungstherapie benötigen. Wenn doch, sei sie ohnehin aufgrund mangelnder Compliance oder „wichtigeren“ Problemen überflüssig. Derartige Aussagen bekam ich sehr oft zu hören.

Aber warum? Psychisch Erkrankte leiden ebenfalls unter Diabetes, Steatohepatitis, Gicht oder Adipositas. Nicht nur die „gesunde“ Bevölkerung. Manche haben krankheitsbedingt sogar ein noch höheres Risiko für Folgeerkrankungen. Es ist dann eine Nebendiagnose, aber sollte sie deswegen unbehandelt bleiben? Hinzu kommt: einige Psychopharmaka tragen ihren Teil zur Gewichtszunahme bei. Die PatientInnen brauchen also auch in Krisen-Situationen eine Betreuung. Egal, ob sie zwei Wochen, sechs Monate oder lebenslang in Betreuung sind.

Soweit so gut. Wieso machen wir das also nicht einfach?

Die Ernährungstherapie bringt der Klinik aber in der Regel kein Geld. Sollten PatientInnen mit Diabetes (Zufallsbefund bei Aufnahme) eine Ernährungstherapie erhalten? Ja. Sollte ein Mann mit Essstörung, begleitend zur Psychotherapie, eine Ernährungstherapie erhalten? Ja.

Sollten PatientInnen mit Leberzirrhose, auf der Suchtstation, eine streng eiweißarme Kost erhalten? Nein. Wird dies noch häufig von der Station angefragt? Ja.

Bei 850 Betten gab es natürlich rege Nachfrage nach Beratungen, aber ich konnte sie aufgrund von Zeitmangel schlicht nicht durchführen. Wenn es gut lief, konnte ich einmal die Woche für zwei Stunden (jeweils 30 Minuten für Anamnese & Beratung) Beratungen machen. Außer es war Ferienzeit oder es waren viele krank, oder es war mal wieder Personalmangel… (ihr könnt euch vorstellen, wie das lief). Für die zwei Stunden musste ich sehr lange mit dem stellvertretenden Küchenleiter verhandeln. Er sah es nicht so gerne, wenn ich die Küche verließ. Bin ja schließlich als Küchenpersonal eingeplant und fehle dann dort. Ich verstehe seine Sicht als Personalplaner, aber ich wollte einfach meinen Job machen und mich nicht schlecht fühlen müssen, weil ich auf Station gehe. Von den KollegInnen, die sich dann echauffierten, warum ich zum Beispiel im Büro am PC saß (anstatt zu arbeiten ????) oder auf Station ging, ganz zu schweigen.

Die Kostenstelle für uns Diätassistenten ist in dem Haus schon immer der Küche zugeordnet. Das liegt daran, dass wir häufig nicht als TherapeutInnen, sondern eher als „Diät“-Köche gesehen werden. Das liegt natürlich auch an unserer beruflichen Vergangenheit, was ich hier aber aus Platzgründen nicht weiter ausführen kann. Der Punkt ist: es gibt keinen finanziellen Anreiz für die Klinik, das Problem zu ändern oder zu lösen. Wir kosten Geld und niemand möchte uns als „Kostenfaktor“. So bleiben wir als „Mädchen für alles“ in der Klinikküche und machen einen unlösbaren Spagat.

Wir werden so ausgebildet, dass wir Ernährungstherapien durchführen, aber auch das Versorgungsmanagement einer Großküche händeln können. Wir sind in der Lage, diätetische Sonderkost zuzubereiten, Kostpläne zu berechnen, um Warenwirtschaft kümmern usw. Wir kümmern uns um das Zubereiten der Sonderkosten, kontrollieren die Essensausgabe, machen die Bestellungen, bearbeiten Reklamationen oder Rückfragen. Je nach Aufgabenverteilung im Haus.

Ich war dort knapp zehn Jahre tätig. Natürlich habe ich versucht, etwas zu ändern und auch das Gespräch mit den Verantwortlichen gesucht. Ich habe sehr viele Unterhaltungen geführt, bekam häufig auch Zustimmung, wurde aber immer wieder vertröstet. Ich habe in der Chefärztekonferenz der Klinik vorgesprochen, warum wir mehr Zeit für die Patienten benötigen. Es stimmten zwar alle zu, dass die Ernährungstherapie wichtig ist, aber keiner wollte oder konnte mir helfen. Also blieb alles beim Alten. Ich war die meiste Zeit die alleinige Diätassistentin für ein 850 Betten-Haus. Immerhin konnte ich nach einigen Jahren erwirken, dass ich eine weitere Diätassistenten-Stelle genehmigt bekam, da der Workload einfach zu viel wurde und es keine Vertretung für mich gab.

Ich war die mangelnde Wertschätzung für mich, meine Arbeit und für die Patienten leid und bin gegangen. Ich habe aufgegeben, aber viel Vorarbeit für meinen Nachfolger geleistet. Die zweite Stelle ist nach meinem Weggang noch immer unbesetzt, da die BewerberInnen fehlen. Immer weniger DiätassistentInnen wollen sich nach der anspruchsvollen Ausbildung/Studium in die Küche stellen.

Mein Nachfolger hat jetzt im Herbst wichtige Gespräche und ich wünsche ihm und den PatientInnen, dass unser Beruf endlich in den internen „Therapeutenpool“ aufgenommen wird. Dort sind bereits alle Therapeuten in einer Kostenstelle zusammengefasst. Sporttherapeuten, Ergos, Physios … Das würde bedeuten: keine Stelle in der Küche, sondern mehr Therapiezeit. Warum wir da bisher nicht waren? Weil wir nicht als Therapeuten wahrgenommen werden. Man hat(te) uns einfach nicht auf dem Schirm.

Für den öffentlichen Dienst wäre diese Änderung doch recht schnell gegangen, oder? Was sind schon zehn Jahre.

*Die Autorin dieses Beitrags möchte anonym bleiben.

Ökonomisierung im Gesundheitswesen und die Finanzierung von Krankenhäusern

21. September 2020


Zunächst einmal ein Hot Take: Ökonomisierung im Gesundheitswesen ist an sich erst einmal nicht problematisch. Das Problem ist nicht, dass ökonomisch gewirtschaftet und gehandelt wird, das Problem ist, dass im Gesundheitssystem vieles bis so ziemlich alles auf Gewinne ausgerichtet ist und dass das zugrunde liegende Finanzierungssystem fehlerhaft ist.

Ein Beispiel: Bei ökonomischen Evaluationen wird geschaut ob und welche Maßnahmen einen Nutzen haben (meist in einem Effektmaß abgebildet, seltener in Geld abgebildet) und dieser Nutzen bzw dieses Effektmaß wird in Relation zu den Kosten gesetzt. Die Reinform, also dass sowohl Kosten als auch Nutzen in Geld abgebildet wird, ist die Kosten-Nutzen-Analyse.
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Von der Kritik über das Ideal zur Realität

21. September 2020

Wohl kaum jemand käme auf den Gedanken, in der Kommerzialisierung des Gesundheitswesens etwas Gutes zu sehen. Aber nichtsdestotrotz reagieren viele auf die gegenwärtige Finanzierung und Ausgestaltung eines entscheidenden Teils unserer Daseinsvorsorge mit einem achselzuckelnden Verweis auf die Alternativlosigkeit der Fallpauschalen – wer keine Lösung hat, möge sich doch auch mit Kritik zurückhalten. Manch einer glaubt vielleicht sogar daran, dass der Wettbewerb unter den Krankenhäusern die Qualität steigere. Was zynisch ist, wird doch primär nicht gute Qualität vergütet.
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Kinderarzt sein, ökonomisch arbeiten oder sich dem Kommerz unterwerfen?

20. September 2020

Die Zeit in der Klinik

Mein Leben als Arzt steht unter dem Zeichen des Geldes, des Kommerzes, nicht etwa des Heilens, dem Menschen zu helfen oder sonst einem altruistischen Nonsens. Das klingt schlimm, und medizinisch unethisch, aber beim Nachdenken über das Thema des „kranken Kommerzes“ kommt mir genau das in den Sinn.

Als ich noch Assistent im Krankenhaus war, ging es zunächst darum, das stationäre Kind wieder gesund zu bekommen, also wieder zu entlassen. Das ist ganz heroisch wünschenswert, patientenorientiert und kindergerecht. Aber eigentlich ging es darum, Kind A zu entlassen, um Kind B aufzunehmen. So war es während meiner Assistenzarztzeit üblich, jedes Kind mit Einweisung immer aufzunehmen. Es wurde nie hinterfragt, auch wenn wir sehr wohl wussten, dass manche Kinder eingewiesen wurden, weil das Wochenende drohte oder die/der niedergelassene KollegIn den Eltern gegenüber ein Zeichen setzen wollte. Da waren oft Kinder dabei, bei denen wir uns fragten, ob die wirklich die Nacht in der Klinik verbringen mussten. Seitdem ich selbst in der eigenen Praxis arbeite, sehe ich, wie selten man wirklich in die Verlegenheit kommt, ein Kind zur Behandlung ins Krankenhaus zu schicken. Aber damals war es anders: Kind wurde eingewiesen, das Kind hatte mindestens eine Nacht im Krankenhaus zu verbringen, das brachte Geld. Entlassungen mussten am Nachmittag stattfanden, dann konnte man die Kinder noch „eingruppieren“, so hieß das, d.h. sie zählten noch als stationär für diesen Tag, das erlöste Geld.
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Für Öffentliche Gesundheit ohne kommerzielle Interessen

20. September 2020

Die COVID-19-Herausforderung

Die COVID-19-Pandemie hält die Welt seit Monaten in Atem. Der raschen Ausbreitung über den Globus folgte weltweit die Bekämpfung des Virus. Manche Politiker*innen sprechen gar vom Krieg gegen das Virus. Angesichts dieser Pandemie ist die Welt in besonderem von wirksamen Interventionen im Bereich der Öffentlichen Gesundheit abhängig. Ob dies zu einer Stärkung des Bereiches Bevölkerungsmedizin in Deutschland führen wird, bleibt allerdings abzuwarten.
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Ökonomie und die sichere Geburt – Eine Patientinnensicht

19. September 2020

Mein Name ist Teddy, ich bin 27 Jahre alt, Mutter zweier Töchter und ich möchte heute über Geburten reden. Meine zweite Tochter ist zwei Wochen alt und die Geburten hätten unterschiedlicher nicht sein können. Woran lag das? Klar, es war diesmal nicht das erste Kind. Aber auschlaggebend war, dass ich diesmal eine Hebamme bei mir hatte und das die ganze Zeit, ab dem Beginn der Eröffnung.

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Kommerzialisierung aus Patientinnenperspektive

19. September 2020

Ich habe das Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS). Eine Erkrankung, die durch verschiedene Gendefekte ausgelöst werden kann und dementsprechend nicht heilbar ist. Verschiedene Komorbiditäten kommen meistens noch hinzu. Dadurch, dass EDS so selten ist, kennen sich die wenigsten damit aus. Das ist natürlich verständlich. Da ich ausführliche Genetik- und Facharztberichte besitze, ist das eigentlich auch gar kein Problem. Wäre da nicht, dank der Kommerzialisierung, der Fallpauschalen, die oftmals so extrem beschränkte Zeit… An diesem Punkt scheitert das Ganze dann leider oft.

Die Behandlung wird abgelehnt, da es zu komplex ist, die Zeit fehlt oder auch weil entsprechende Rezepte für Medikamente oder Physiotherapie über das Budget gehen. Ich weiß nicht, wie oft ich die letzten Monate von A nach B nach C und wieder zurückgeschickt wurde. Ich weiß nicht, wie oft mir gesagt wurde, dass man mir gerne helfen würde, aber es nicht geht, aus Angst vor entsprechenden Regressforderungen…

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