Die Intensivstation ist eine der teuersten Abteilungen des Krankenhauses, ein Intensivbett kostet alleine zwischen 1100 und 1500 € pro Tag. Und wo viele Kosten entstehen, werden vom DRG-Katalog auch hohe Gelder vergütet. Ich will nicht zu sehr auf das hochkomplexe System aus Fallpauschalen, OPS-Prozeduren und PCCLs eingehen aber gerade hier zeigt sich wie krank das System ist und dass die Vergütung oft wenig mit tatsächlicher Erkrankungsschwere und wirklichem Behandlungsaufwand zu tun hat.
Beispiel Beatmung
Die Beatmung von Patienten ist beispielsweise ebenso ressourcenintensiv wie lebensnotwendig, weswegen die Vergütung nicht nur nach Fallpauschale, sondern auch nach Beatmungsstunden erfolgt. Dies geschieht jedoch nicht etwa linear, sondern in einer Vielzahl von Berechnungsstufen. So können beispielsweise 25 Beatmungsstunden genauso vergütet werden wie 94 Beatmungsstunden, wird jedoch die 95. Stunde erreicht, vervielfacht sich plötzlich das Entgelt, weil der Patient nun als langzeitbeatmet gilt. Es sei denn, es liegen andere Faktoren vor, dann kann dieser „Vergütungs-Sprung“ auch irgendwo dazwischen liegen. Insgesamt 19 solcher Stufen gibt es, die irgendwo zwischen 24 und 1799 Beatmungsstunden liegen und wann nun welche Stufe greift ist für den klinisch tätigen Arzt ebenso willkürlich wie undurchsichtig.
Glücklicherweise gibt es findige Controller, welche gerade bei manchen privaten Klinikkonzernen darauf erpicht sind, solche Entgelte auch voll auszuschöpfen. So kann es aus ökonomischer Sicht sehr profitabel sein, bestimmte Patienten für einen gewissen Zeitraum weiter zu beatmen oder eben nicht. Ein Kollege erzählte mir, bei seinem alten Arbeitgeber habe es sogar immer wieder Beratungen gegeben in welchen vom Controlling „empfohlen“ wurde, bestimmte Patienten beispielsweise erst in einigen Tagen zu extubieren um kein Geld zu „verschenken“. Aus Patientensicht ist es selbstverständlich essentiell nur so lange künstlich beatmet zu sein, wie es auch medizinisch notwendig ist, denn mit der Beatmungsdauer steigt nicht nur die Vergütung, sondern auch die Komplikationsrate.
Eine weitere Ungeheurerlichkeit ist die erst neuerdings eingeführte 6 mBar Grenze.
Kleiner Exkurs für Nicht-Intensivmediziner: Die Beatmungsparameter eines Patienten setzten sich aus einer Vielzahl an Einstellungen zusammen: Sauerstoffkonzentration, Atemfrequenz, Beatmungs-Spitzendruck, PEEP (positiver endexpiratorischer Druck) und viele weitere. Je nach Erkrankungszustand kann so ein hochmodernes Beatmungsgerät genau auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst werden. Für die Beatmungsberechnung zählt jedoch bei Erwachsenen und Kindern > 6 Jahren nur ein einziger dieser vielen Parameter, nämlich die Druckdifferenz zwischen Spitzendruck und PEEP. Und diese muss exakt 6 mBar oder mehr betragen, damit eine Beatmung überhaupt erst als solche zählt und vergütet wird.
„Für die Berechnung von Beatmungsstunden bei Patienten, die das 6. Lebensjahr vollendet haben, sind nur Verfahren heranzuziehen, bei denen bei positiver Druckbeatmung eine Druckdifferenz zwischen Inspiration und Exspiration von mindestens 6 mbar besteht.“, so heißt es in den Deutschen Kodierrichtlinien von 2020. Egal wie viel Sauerstoff ein Patient benötigt, so lange die Druckdifferenz niedriger liegt, wird die Beatmungtherapie nicht als solche bezahlt.
Besonders problematisch hierbei: Je höher diese Druckdifferenz, desto lungenschädigender ist die Beatmung, so dass ein großes Ziel der Intensivmedizin ist, diese Differenz im Sinne einer lungenprotektiven Beatmung so niedrig wie möglich zu halten. Auch relativ gesunde Patienten, die beispielsweise eine Langzeitbeatmung hinter sich haben und schon wieder einiges an Kraft gesammelt haben, unterschreiten oft die nötige Druckdifferenz, da das Beatmungsgerät nun weniger Unterstützung leisten muss. Ärztlich oder pflegerisch sind diese Patienten jedoch kein bisschen weniger aufwändig oder weniger krank. Solche Regelungen sind weder durch klinische Praxis, noch durch wissenschaftliche Studien legitimiert, sondern dienen vielmehr der finanziellen Ersparnis der Kostenträger zu Ungunsten der behandelnden Krankenhäuser. Dass der findige Betriebswirtschaftler in Zukunft empfehlen wird, die Patienten doch wenn möglich mit höheren Druckdifferenzen zu beatmen ist naheliegend.
Thema PCCLs/CCLs:
Die sogenannten PCCLs oder Patient Clinical Complexity Level, sollen den patientenbezogenen Gesamtschweregrad einer Erkrankung abbilden, denn eine „einfache“ Lungenentzündung ist beispielsweise weniger aufwendig zu behandeln als eine solche mit Ergüssen in der Lunge oder einem Versagen der Atemmechanik. Um dies in der DRG abzubilden werden unterschiedliche Komplexitätsstufen für jeden Patienten gebildet, die entsprechend teurer vergütet werden. Hierbei werden beispielsweise Komplikationen und Komorbiditäten der Patienten erfasst und jeder dieser Diagnosen eine CCL (Clinical complexity Level) zugewiesen. Hört sich furchtbar kompliziert an und das ist es auch.
Worauf ich jedoch hinaus will ist, dass die Vergütung von Begleiterkrankungen oder Komplikation seltenst deren tatsächlichen Aufwand abbildet. Ein kleines Beispiel:
Neulich fiel mir auf, dass einer unserer postoperativen Patienten über einen Zeitraum von wenigen Minuten einen schnellen Herzschlag (Vorhofflimmern) hatte, welches der Kollege mittels einer halben Ampulle eines Betablockers behandelte. Kosten des Betablockers 3,95€, Zeitaufwand unter 5 Minuten. Als ich die „Herzrhythmusstörung“ zu den Diagnosen hinzufügte staunte ich nicht schlecht, denn die DRG Vergütung war dank einer CCL von + 3 (Kode für eine schwere Komplikation oder Komorbidität) um satte 3760 € gestiegen. 3760 € für einen minimalen Arbeits- und Materialaufwand und für einen Patienten, der deswegen keine Minute länger bei uns auf der Intensivstation verbracht hatte.
Eines der aufwändigsten und häufigsten Probleme auf Intensivstationen, nämlich das Delir ist hingegen meist mit einem CCL von 0 hinterlegt und fließt so in der Regel nicht wesentlich in eine höhere Vergütung ein. Dabei binden delirante Patienten erhebliche Personalressourcen und ein Delir geht meist mit einem deutlich längeren Aufenthalt auf Intensivstation sowie einer deutlich erhöhten Sterblichkeit einher. So viel zum Thema aufwandsgerechte Vergütung. Logischerweise wird bei der Abrechnung gezielt nach entgeltsteigernden Diagnosen „gesucht“ wogegen die tatsächlichen Probleme bei der Vergütung oft unberücksichtigt bleiben.
Ich könnte sicherlich noch 20 weitere Beispiele aufzählen, doch ich denke das wichtigste wird klar. Auch auf Intensivstation ist das DRG-System ein ungeheures Bürokratiemonster, dessen undurchsichtige Vergütungsmechanismen wenig mit tatsächlichem Personal und Ressourcenaufwand zu tun haben, sondern viel mehr zum „frisieren“ bestimmter Diagnosen einladen. Dass dies dazu führt, dass eher lukrative als sinnvolle Diagnostik und Therapie durchgeführt wird ist zu befürchten.