Die Zeit in der Klinik
Mein Leben als Arzt steht unter dem Zeichen des Geldes, des Kommerzes, nicht etwa des Heilens, dem Menschen zu helfen oder sonst einem altruistischen Nonsens. Das klingt schlimm, und medizinisch unethisch, aber beim Nachdenken über das Thema des „kranken Kommerzes“ kommt mir genau das in den Sinn.
Als ich noch Assistent im Krankenhaus war, ging es zunächst darum, das stationäre Kind wieder gesund zu bekommen, also wieder zu entlassen. Das ist ganz heroisch wünschenswert, patientenorientiert und kindergerecht. Aber eigentlich ging es darum, Kind A zu entlassen, um Kind B aufzunehmen. So war es während meiner Assistenzarztzeit üblich, jedes Kind mit Einweisung immer aufzunehmen. Es wurde nie hinterfragt, auch wenn wir sehr wohl wussten, dass manche Kinder eingewiesen wurden, weil das Wochenende drohte oder die/der niedergelassene KollegIn den Eltern gegenüber ein Zeichen setzen wollte. Da waren oft Kinder dabei, bei denen wir uns fragten, ob die wirklich die Nacht in der Klinik verbringen mussten. Seitdem ich selbst in der eigenen Praxis arbeite, sehe ich, wie selten man wirklich in die Verlegenheit kommt, ein Kind zur Behandlung ins Krankenhaus zu schicken. Aber damals war es anders: Kind wurde eingewiesen, das Kind hatte mindestens eine Nacht im Krankenhaus zu verbringen, das brachte Geld. Entlassungen mussten am Nachmittag stattfanden, dann konnte man die Kinder noch „eingruppieren“, so hieß das, d.h. sie zählten noch als stationär für diesen Tag, das erlöste Geld.
Ich hatte einen akribischen Chefarzt der alten Schule mit einer sehr holistischen Einstellung zur Pädiatrie. Jedes Kind wurde gemessen, gewogen, es wurde Blut abgenommen, jedes Kind bekam einen Tuberkulosetest, alle nötigen Untersuchungen wurden während des stationären Aufenthaltes abgearbeitet, egal wegen was das Kind kam. Bei synkopierten Jugendlichen gab es EKGs und EEGs, einen Herzschall und einen Schellongtest. Kleinkinder mit Fieberkrampf mussten alle auf ihr Entlass-EEG warten, genauso wie die Gehirnerschütterungen. Das gehörte zur Aufgabe der PädiaterInnen, alles abzuklären, nichts im Unklaren zu lassen, womöglich Unerkanntes zu finden – heute undenkbar. Geht schließlich alles ambulant.
Dann kamen die DRG (diagnosed related groups), d.h. die Klinik bekam eine Pauschale für den Krankheitsfall, so und so viel Geld für einen Fieberkrampf, so und soviel für einen Magen-Darm-Infekt, so und so viel für eine Lungenentzündung. Alles, was dieses Budget sprengte, bedeutete Draufzahlen für die Abteilung. Wir lernten das „Upgraden“, d.h. wir suchten und codierten eine „bessere“, sprich lukrativere Diagnose. Da wurde schnell mal aus der Gastroenteritis die drohende Exsikkose, aus dem Fieberinfekt die Sorge auf eine Meningitis. Aber meist führte das realistische Codieren zur frühzeitigen Entlassung, denn ein Magen-Darm-Infekt war mit drei Tagen berechnet, das Kind musste dann gesund sein. Dass es am Morgen der Entlassung noch einmal die Mutter vollspuckte und den Kinderkrankenschwestern der Stuhlgang „noch immer nicht“ gefiel – geschenkt. Auch das EEG nach Fieberkrampf kann man jetzt genauso ambulant machen.
Ein DRG-System kann die Realitäten in Kinderkliniken nicht ausreichend abfedern: Zu inhomogen ist die Belegung über das Jahr: In der kalten Jahreszeit sind die Abteilung oft am Rande ihrer Kapazitäten, während im Sommer viele Betten leer bleiben. Kinderbetreuung braucht viel Personal, viel Material, vor allem viel Zeit, Pauschalen können individualisierte Behandlung nicht bezahlen, Beatmungsgeräte und Betten müssen in verschiedenen Größen bevorratet werden, mal werden mehr Säuglinge betreut, mal mehr Schulkinder, das lässt sich kaum wirtschaftlich vorausplanen.
Ambulant vor stationär?
Eine ambulante Behandlung ist für die Genesung einer stationären immer vorzuziehen, ganz im Interesse des Kindes. Heute bedeutet aber eine komplett ambulante Behandlung einen großen Aufwand für die Eltern. Eine „Gedeihstörung“ eines fünfzehn Monate alten Kindes haben wir „früher“ in der Klinik einbestellt und dann innerhalb von drei Tagen ein komplettes Programm der Abklärung gefahren, mit Blutabnahmen, Urinproben, Ultraschall, Röntgen und dergleichen mehr. Heute wird das alles ambulant gemacht, jedoch nicht in einer Abteilung, sondern in mehreren. Die Eltern brauchen jetzt für jede Abteilung eine extra Überweisung, einen extra Termin, oft sprechen sich die Abteilungen untereinander nicht ab, oder Befunde gehen verloren.
Krebskranke Kinder: Ich kenne eine Zeit, in der die Nachsorge aus einer Hand kam, die „Chemoambulanz“ hatte die Koordinierung übernommen, hatte die Eltern am Chemotermin mit einem Laufzettel durch die passenden Anlaufstellen im Krankenhaus geschickt, einschließlich des Sozialdienstes und der Sozialpädiatrie. Das geht heute – jedenfalls in den Unikliniken – so nicht mehr. Meist müssen sich die Eltern selbst um Termine kümmern und jede Abteilung möchte auf einer eigenen Überweisung abrechnen, das bringt nämlich mehr Geld.
Ambulanzen sind heute meist geleitet von Chef- oder OberärztInnen, die „ermächtigt“ sind, d.h. sie bearbeiten ihre Spezialdisziplinen neben der Anstellung im Krankenhaus, da nur sie die Zusatzweiterbildung, z.B. für Neuropädiatrie oder Kardiologie haben. Hierfür wird aber stets eine echte Überweisung des niedergelassenen Arztes verlangt, denn die Klinik kann selbst nicht zu ihren ermächtigten ÄrztInnen schicken. Alles für das liebe Geld, denn jeder möchte sich ein Stück von dem kleinen Kuchen abschneiden.
Frühgeborene lassen Geld fließen
Preborn sells: Das meiste Geld fließt heute in Kinderkliniken der Neonatologie zu, die Abteilung mit dem höchsten Aufwand an Technologie und Personal, zu Recht. Hier werden die höchsten DRG-Quoten ausgezahlt, denn ein Frühgeborenes kann schon mal drei Monate im Krankenhaus verbringen. Also sind die Kinderkliniken bemüht, eine gute Frühgeborenenmedizin zu etablieren, dies wiederum geht aber nur mit einer ausreichend hohen Zahl an Fällen, also einer guten Anbindung an eine Entbindungsklinik, eine örtliche Fokussierung ist die Folge. Kleinere Kinderkliniken, die sich keine Neonatologie leisten können, erhalten weniger Geld und sind nicht konkurrenzfähig, sie schließen. In vielen Regionen Deutschlands liegen neonatologische Abteilungen weit auseinander, daran hängt die Geburtshilfe, was weite Fahrwege für niederkommende Frauen bedeutet. Vordergründig steigert das zwar die Qualität in den spezialisierten Kliniken, aber die Versorgungslage in der Fläche wird schlechter.
Kinderkliniken brauchen für ihren neonatologischen Schwerpunkt ausreichend Personal, die angehenden FachärztInnen werden vor allem auf den Intensivstationen eingesetzt, die fertigen FachärztInnen müssen Hintergrunddienste für Kreißsaaleinsätze abdecken, oftmals bleibt für sie keine Zeit für andere Weiterbildungen wie Allergologie, Neuropädatrie, Auxiologie oder Kardiologie übrig. Diese Subspezialitäten werden in vielen Kinderkliniken gar nicht mehr angeboten. Sie bringen zu wenig Geld.
Die Zeit in der Praxis
In der Praxis wird alles anders, dachte ich mir. Ich kann soviel oder so wenig arbeiten wie ich möchte, daran orientiert sich dann mein eigenes Einkommen. Viel zu naiv gedacht. Als eigener Chef in eigener Praxis bist Du immer Geschäftsmann. Wieder dreht sich alles ums Geld. Dein Personal braucht ein Einkommen, Dein Praxiskredit will abgezahlt werden (ja, sich niederlassen kostet richtig viel Kohle!), der Umbau hat Unmengen Euro verschlungen, und am Ende soll ja auch etwas für einen selbst herumkommen. Netto habe ich nach allen Abzügen in der Praxis nie mehr verdient als ein Oberarzt in der Klinik (mit Dienstzuschlägen). Der Porsche oder die Mercedes S-Klasse gehörten einer anderen Generation.
Die DRGs der niedergelassenen Ärzte sind die Pauschalziffern pro Patient und Quartal. Je nach Punktwert ( – Abrechnung für Niedergelassene? Das würde den Rahmen hier sprengen – ) erhalten wir zwischen dreißig und fünfunddreißig Euro pro Quartal und Kind, egal, wie oft das Kind erscheint. Ist es nur einmal da, mit einem einfachen Schnupfen, sind die zehn Minuten Behandlung richtig fettes Geld. Kommt die Familie aber vier oder fünf Mal, bleibt die Pauschale immer gleich, und der Gesamtverdienst sinkt in Relation. Manche Dinge laufen außerhalb dieser Pauschalen, zugegeben: Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen zum Beispiel, aber das Tagesgeschäft fällt in die Pauschalen und macht Dreiviertel der Betreuung aus. Wenn Du den Umsatz der Praxis im Pauschalsystem steigern willst, musst Du mehr Patienten behandeln. Das Hamsterrad setzt sich in Bewegung, denn mehr Patienten bedeuten weniger Zeit für den Einzelnen. Doch was soll´s? Ist ja egal, denn die Zeit, die wir uns nehmen könnten, wird sowieso nicht bezahlt.
Das Rennen im Hamsterrad wird durch eine Deckelung gebremst: Der Niedergelassene darf nur zehn Prozent mehr Patienten behandeln als im Vergleichsquartal vor einem Jahr, Patientenzahlen darüber werden stark abgestaffelt bezahlt. Das soll die Ausweitung der Praxis verhindern. In der Realität sorgt es aber für frustrierte PraxismitarbeiterInnen, die frustrierte Eltern abweisen müssen, weil wir sie und ihre Kinder nicht behandeln können. Unvorhersehbare Grippe- oder Coronazeiten bleiben unberücksichtigt.
Heilmittelverordnungen sind begrenzt, damit sie nicht überbordend rezeptiert werden, es geht ums Geld. Medikamente sind regressiert, wenn sie nicht als das Generikum verordnet werden, das die entsprechende Krankenkasse gerade bezahlt. Es geht ums Geld. Möchten die Eltern ein anderes Präparat (was zum Beispiel dem Kleinkind nicht so bitter schmeckt), müssen sie draufzahlen. Es geht ums Geld, nicht um Geschmack. Schmelztabletten, weil der Achtjährige keine Tabletten nehmen kann? Müssen die Eltern selbst kaufen. Es geht ums Geld, nicht um die praktische Gabe. Frei verkäufliche Medikamente für Patienten über zwölf Jahre wie Antiallergika, Schnupfen- oder Fiebermittel? Dürfen die Eltern selbst kaufen. Denn es geht ums Geld.
Jedes Quartal erhalten die niedergelassenen ÄrztInnen eine Abrechnung, was sie an Geld ausgegeben haben, jedesmal mit einer Übersicht, an welcher Stelle man noch Medikamente einsparen könnte. Es geht ums Geld.
Fazit
Ich lebe in keinem Wolkenkuckucksheim. Die finanziellen Ressourcen in einem System der Solidarfinanzierung über die gesetzlichen Krankenkassen werden immer endlich sein. Daher muss das Geld irgendwie verwaltet werden. Aber müssen das die ÄrztInnen tun? Möchten wir nicht lieber unbelastet von Geldinteressen unsere Arbeit tun? Die diagnostischen Schritte tun, die wir für sinnvoll halten, ohne gleich jede Diagnostikmöglichkeit zu nutzen, die Therapien, die wir indizieren, und nicht die, für die noch genug Geld da ist?
Schwerbehinderte Kinder brauchen besondere Hilfsmittel. Deren Eltern wollen nicht um all ihre Sorge auch noch mit den Krankenkassen über deren Bezahlung feilschen. Sie setzen auf medizinische Unterstützung, nicht auf finanzielle Kontrolle. Anträge und Widersprüche rauben ihnen und uns ÄrztInnen wertvolle Zeit, die wir lieber mit den Kindern verbringen wollen.
Bei den Gesundheitsausgaben der letzten Jahre nimmt Deutschland europaweit einen Spitzenplatz ein, ohne jedoch beispielsweise die Morbidität seiner Bevölkerung entscheidend zu senken. Irgendwie klappt es nicht so ganz mit der Ökonomisierung, die/der PatientIn profitiert nicht davon. Dabei ist es zumindest im internistischen Bereich recht einfach: PatientInnen wollen gar keine HighTech-Medizin mit noch einem MRT und noch einer Katheteruntersuchung. Fragen wir PatientInnen, was ihnen am meisten ärztliche Unterstützung bot, so steht ganz vorne die sprachliche Zuwendung.
Bei Kindern ist das ja ähnlich: Viele neue Morbiditäten sind psychosomatischer Natur, die ausführliche sprachliche Anamnese und Testdiagnostik dahin ist mühsam und zeitaufwändig, aber schlecht honoriert, denn die Sprechende Medizin bleibt zweitrangig gelistet hinter der technisierten. Aber einmal am Ziel, honorieren PatientInnen und Eltern, dass Zeit da war, alle Sorgen loszuwerden. Dafür sind PatientInnen auch bereit, zusätzliches Geld auszugeben, sogar ohne Solidarunterstützung der Kassen. Der Zug hin zu Heilpraktikern und Wunderheilern zeugt davon. Die perfide Umkehr des Systems: Krankenkassen werben mit der Kostenübernahme von alternativmedizinischen Heilverfahren, um PatientInnen zu akquirieren, die dort die Gesprächszeit erhalten, die ihnen eigentlich die/der eigene HausärztIn geben sollte.
Jede/r MedizinerIn träumt von der Therapiefreiheit ohne das Budget im Auge zu haben, PatientInnen träumen von Gesprächszeit mit ihrer/m ÄrztIn. Wir KinderärztInnen träumen von ausreichend Behandlungszeit der Kinder im Krankenhaus, kurzen Wegen für die Eltern und eine flächendeckende Versorgungslage. In der Praxis wollen wir genug Zeit für unsere kleinen PatientInnen, ohne das Hamsterrad der hohen Patientenzahlen in Schwung halten zu müssen. Mit der kommerzialisierten Quartalspauschale wird es sich immer schneller und schneller drehen, bis die Achse einmal bricht.
Weiterführendes:
Franz Staudt: Ökonomie in der Medizin – ethische Aspekte, Monatsschr Kinderheilkd 2020 – 168:828-833 – https://doi.org/10.1007/s00112-019-00824-8, online 3. Januar 2020
Der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ) zum Kinderkliniksterben: „Politik muss klinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen sichern!“, Pressemitteilung vom 22.Juli 2020, unter https://www.kinderaerzte-im-netz.de/news-archiv/meldung/article/der-berufsverband-der-kinder-und-jugendaerzte-bvkj-zum-kinderkliniksterben-politik-muss-kli/
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