Thesenpapier des Twankenhaus e.V. zur zunehmenden Kommerzialisierung und fehlgeleiteten Ökonomisierung des Gesundheitswesens

Das Twankenhaus hat sich seit seiner Gründung zum Ziel gesetzt, die Missstände im Gesundheitswesen zu benennen und Lösungsansätze aufzuzeigen. Wir meinen: Von der Maßgabe einer menschlichen Medizin für Patient:innen und Gesundheitsberufe müssen sich Politik, Akteur:innen und Arbeitgeber:innen bei der Gestaltung des Gesundheitssystems leiten lassen.

Die zunehmende Kommerzialisierung und fehlgeleitete Ökonomisierung des Gesundheitswesens stehen diesem Leitgedanken nahezu konträr entgegen.

In der Themenwoche #WunschUndWirklichkeit im Mai 2019 haben die Auswirkungen der Kommerzialisierung auf den medizinischen Arbeitsalltag einen großen Teil der Debatte gestaltet. Die Analysen dazu sind auch in unserem im Oktober 2019 veröffentlichten Positionspapier zu finden. Wir haben uns auch mit unserer Mainzer Erklärung im September 2019 gegen die fehlgeleitete Ökonomisierung in allen Sektoren gestellt und das Twankenhaus hat im Oktober 2019 den Appell „Mensch vor Profit“ unterstützt.

Nun werden wir in einer Themenwoche noch intensiver zur Kommerzialisierung der Gesundheit und was dies mit Patient:innen wie Angehörigen der Gesundheitsberufe macht, diskutieren und arbeiten. Zum Auftakt dieses Diskurses haben wir einige grundlegende Thesen, die unsere Haltung bislang geprägt haben, formuliert.

Medizin muss sich in allen Professionen zuvorderst an ethischen Grundsätzen ausrichten. Dementsprechend muss die fehlgeleitete Gewinnmaximierung in allen Sektoren des Gesundheitswesens dringlich gestoppt werden. Die Ressourcen sind im Gesundheitswesen ebenso wie anderorts begrenzt und müssen daher sinnvoll und effizient verteilt werden. Gerade öffentliche Träger müssen sich ihrer Verantwortung für die Daseinsvorsorge der Bürger:innen stellen und dürfen sich nicht aus dem Betrieb von Einrichtungen des Gesundheitswesens zurückziehen.

Investoren und Aktiengesellschaften mit Gewinnerzielungsabsichten im Gesundheitswesen schaden der Patient:innenversorgung und pervertieren ein System der Daseinsfürsorge. Gesundheitsversorgung wird mit Geldern aus Krankenkassen und Steuermitteln – jedenfalls dort, wo die Länder ihren Investionsverpflichtungen nachkommen – finanziert. Wenn die Erlöse der Gesundheitsversorgung in Rendite für Aktionäre abfließen, ist das schlicht unethisch. Unabhängig von der moralischen Beurteilung führt die Abführung von Gewinnen aus dem Gesundheitswesen heraus auch dazu, dass der Einsatz der Mittel eben nicht als zweckmäßig und wirtschaftlich betrachtet werden kann. Dies widerspricht den berechtigten Ansprüchen der Solidargemeinschaft.

Auch unangemessene Gewinnabsichten Einzelner sind unter diesen Aspekten zu problematisieren. Sicherlich sind sie im Verhältnis zu Aktiengesellschaften und Gesundheitskonzernen rechnerisch eher unbedeutend, aber auch sie können das Vertrauen in die Medizin erschüttern. Denn: Patient:innen müssen sich darauf verlassen können, dass ihre Behandler:innen „Gesundheit und Mensch“ im Zentrum ihrer Handlungen sehen und medizinische Entscheidungen nicht Profitinteressen unterworfen werden.

1. Die Kommerzialisierung schadet der Güte der medizinischen Versorgung

Das Spannungsfeld zwischen ökonomischen Zwängen und patientenorientierter Medizin wird von den meisten Mitarbeiter:innen aller Professionen als immer problematischer empfunden. Das gegenwärtige Finanzierungssystem mittels G-DRGs bietet zahlreiche Fehlanreize, aber auch EBM und GOÄ bedienen dieses Muster: Besonders lukrativ sind in der Regel interventionelle, invasive oder operative Therapien, so dass diesen gegenüber einer konservativen, dann oft auch multiprofessionellen Behandlung häufig der Vorzug gegeben wird. Derartige entlohnungsbedingte Fehlanreize müssen abgeschafft werden!

Ärzt:innen sehen sich einem ständigen Rechtfertigungsdruck gegenüber Vorgesetzten, Klinikträgern und MDK ausgesetzt. Es gilt, sich zudem mit immer neuen Vorgaben seitens der Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen auseinanderzusetzen. Auch die überbordende Bürokratisierung ist in Teilen ebenfalls Konsequenz des ökonomischen Wettbewerbs zwischen den Krankenhäusern geschuldet.

• Diagnostik und Therapie müssen sich am Patient:innenwohl ausrichten. Dazu gehört auch, dass die Entlassung der Patient:innen dann erfolgt, wenn es medizinisch sinnvoll ist.
• Die Planung der elektiven Versorgung muss sich an struktureller und personeller Ausstattung ausrichten und nicht am Bestreben einer Gewinnmaximierung. Dies bedeutet auch, dass beispielsweise das operative Regelprogramm so geplant werden muss, dass es innerhalb der Regelarbeitszeit absolviert werden kann bzw. Notfälle entsprechend ihrer Dringlichkeit auch während des elektiven Regelprogramm versorgt werden können.
• Prozessoptimierung muss die Prozesse der Patientenversorgung verbessern und soll nicht an einer Steigerung der ökonomischen Effizienz ausgerichtet sein.
• Alle Mitarbeiter:innen im Gesundheitswesen müssen ihre Patient:innen nach bestem Wissen und Gewissen sowie dem aktuellen Stand der Forschung behandeln können.
• Finanzielle Anreize dürfen nicht zu einer unzureichenden Versorgungsqualität führen.
• Auch eigentlich sinnvolle Qualitätssicherungsinstrumente, können in Verbindung mit den Gewinnerzielungsbestrebungen im Gesundheitswesen geradezu nachteilig für die Patient:innenversorgung sein.
• Alle Leistungserbringer im Gesundheitswesen sollen mit dem Ziel der bestmöglichen Patientenversorgung zusammenarbeiten können, anstatt dass sich die Auswahl des Versorgungssektors oder Leistungserbringers an Abrechnungsmodalitäten ausrichtet. Als beispielhaft angesehen werden kann an dieser Stelle die zum Staging bei Tumorerkrankungen ambulant durchgeführte bildgebende Diagnostik, die mit für die betroffenen Patient*innen nahezu unerträglich langen Wartezeiten einhergeht.
• Die Überwindung der Sektorengrenzen im Sinne einer guten Patientenversorgung darf nicht an diversen Finanzierungsmodellen der verschiedenen Versorgungsbereiche scheitern.
• Die DRGs kompromittieren die fachübergreifende Zusammenarbeit. Diese Fehlsteuerung muss geändert werden. Für Patient:innen wie Behandler:innen ist es frustran oder gar schädlich, wenn medizinische Fragestellungen vertagt werden, da die dazugehörige Diagnostik und Therapie nicht im Umfang der DRG vorgesehen ist.
• Das DRG-System sieht bislang keine Vorhaltekosten vor. Spätestens die Corona-Pandemie hat deutlich gemacht, dass dies fahrlässig, ja geradezu gefährlich ist.

Die Ökonomisierung betrifft auch die ambulante medizinische Versorgung. Niedergelassene arbeiten unter Zeit-, Kosten- und Regressdruck, denn optimale Patient:innenversorgung bedeutet in aller Regel mehr Zeit, oft auch teurere Medikamente oder Heilmittel. Niedergelassene Ärzt:innen und Therapeut:innen arbeiten bei vollem Kassensitz meist über 50 Stunden pro Woche und sind mit zunehmenden Kontrollen und monetären Regularien konfrontiert.

Die Regularien von GBA, Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen, die oftmals mit Repressalien und Abmahnungen einhergehen, können die Verordner:innen und Behandler:innen in finanzielle Nöte bringen und nicht zuletzt die Therapien bei Patient:innen verzögern. Niedergelassene haften mit ihrem persönlichen Vermögen für die Rückforderungen der KVen und Krankenkassen. Damit werden sie immer mehr zu Ökonom:innen statt Mediziner:innen. Ein Übermaß an Bürokratie verschärft diese Tendenz. Abgesehen von der ambulanten ärztlichen Tätigkeit sind auch die Therapeut:innen von einem enormen Kosten- und Budgetdruck sowie einer zunehmenden Überlastung betroffen. Viele junge Mediziner:innen scheuen die Niederlassung, vielen Heilmittelerbringer:innen fehlt der Nachwuchs.

• Offene Sprechstunden dürfen hinsichtlich Umfang und Ausgestaltung nicht detailliert von Seiten der Politik vorgegeben werden.
• Plausibilitätsprüfungen und monetäre Regularien, für Verordner:innen ebenso wie für Heilmittelerbringer:innen, müssen abgeschafft werden.
• Die bürokratische Entlastung der ambulanten Behandler:innen muss durch Abbau von Formalien und weniger Prüfungen zeitnah umgesetzt werden.
• Krankenkassen müssen sich als Helferin für Patient:innen auf dem Weg durch das Gesundheitssystem begreifen und dabei mit Ärzt:innen und Therapeut:innen zusammenarbeiten.
• Ärzt:innen brauchen eine Verschreibungsfreiheit bei Arzneimitteln, Heil- und Hilfsmitteln. Das derzeitige System der Rabattverträge verunsichert die Patient:innen und verursacht einen erheblichen Zeitaufwand bei den Verordner:innen. Die Begrenzung der Medikamentenpreise muss politisch umgesetzt werden.
• Unabhängige Ombudsmenschen wie Patientenbeauftragte sollten Patient:innen helfen, Termine bei Ärzt:innen und Heilmittelerbringer:innen zu bekommen und die notwendigen Formulare einzureichen.
• Patient:innen sollten regelhaft von der Krankenkasse eine Übersicht über die erhaltenen Behandlungen sowie den damit verbundenen Kosten bekommen.
• Heilmittelerbringer:innen entscheiden als Expert:innen für die jeweilige Therapie selbst, welche Therapie und -frequenz notwendig ist und wann sie endet.

2. Die Kommerzialisierung verschlechtert die Arbeitsbedingungen der Gesundheitsberufe

Personalmangel ist eine direkte Konsequenz der Kosteneinsparung im Gesundheitswesen und führt zu schlechten Arbeitsbedingungen für die verbleibenden Mitarbeiter*innen und einer schlechteren Patient:innenversorgung. Eine gute medizinische Versorgung braucht ausreichend Zeit. Gerade in Berufen mit Verantwortung für Menschenleben ist eine Verteilung der Arbeit auf wenige Schultern gefährlich. Dem Personalmangel in allen Gesundheitsberufen wird nur begegnet werden können, wenn die Arbeitsbedingungen sich deutlich verbessern. Ärzt:innen, Pflegefachkräfte und Therapeut:innen müssen genug Zeit für die individuelle Betreuung ihrer Patient:innen sowie Raum für empathische und menschliche Medizin haben. Eine menschliche Medizin, die Patient:innen wieder in den Mittelpunkt rückt, kann nur gelingen, wenn die Mitarbeiter:innen als tragende Säule der Patientenversorgung wertgeschätzt werden und auch in ausreichender Zahl vorhanden sind.

• Das Problem des Fachkräftemangels im Gesundheitswesen, in dem es an Nachsorge-Hebammen ebenso wie an Altenpflegekräften fehlt, muss von den Verantwortlichen in der Politik in seiner Gesamtheit gesehen und verstanden werden. Nur wenn eine professionsübergreifende (politische) Handlung erfolgt, kann unser Gesundheitswesen wieder richtig funktionieren.
• Personaluntergrenzen sind ein Instrument der politischen Steuerung, die angesichts der zunehmend gefährdeten Patientenversorgung dringend notwendig geworden sind.
  • Personaluntergrenzen müssen differenziert für alle Versorgungsbereiche und alle Berufe im Gesundheitswesen eingeführt werden.
  • Personaluntergrenzen müssen vor dem Versorgungsauftrag der jeweiligen Abteilung kritisch reflektiert und ggf. nach oben erweitert werden.
  • Personaluntergrenzen müssen immer als Mindeststandard verstanden werden, um eine akute Patientengefährdung zu vermeiden. Eine qualitativ gute Versorgung sowie gute Arbeitsbedingungen erfordern oft mehr Personal, als die Untergrenzen vorsehen.
  • Personaluntergrenzen müssen regelmäßig reevaluiert und dem jeweiligen Versorgungsauftrag sowie dem Patientengut angepasst werden.
  • Personaluntergrenzen sollen in ein Anreizsystem zur Qualitätsverbesserung eingebettet sein. Ein positives Gratifikationssystem für das Erreichen und Übertreffen von Personalschlüsseln, die eine gute und sichere Patientenversorgung ermöglichen, ist ein Schlüssel für die Qualitätssteigerung im stationären Sektor bzw. in stationären Pflegeeinrichtungen.
  • Personaluntergrenzen müssen nicht nur für die Patient:innenversorgung in den Krankenhäusern gelten, sondern auch für Altenpflegeheime und Wohneinrichtungen der Behindertenhilfe gelten.
• Der Einsatz von nicht hinreichend qualifiziertem Personal ist keine Lösung, um dem Personalmangel entgegenzutreten, vielmehr verschärft sich so jedweder Personalmangel durch Überlastung der verbliebenen Fachkräfte
• Die Personaldecke muss ausreichend Zeit für Fort- und Weiterbildung, Simulationstraining sowie Reflektion der interprofessionellen Zusammenarbeit ermöglichen.

Der Kostendruck im Gesundheitswesen geht aber nicht nur mit einem Mangel an Mitarbeiter:innen aller Professionen einher, sondern ist auch mit schlechten Arbeitsbedingungen für das vorhandene Personal verbunden. Zu den wichtigsten Aspekten gehören dabei eine angemessene Vergütung, ehrliche, zumutbare und nachvollziehbare Dienstmodelle sowie eine gute Ausstattung des Arbeitsplatzes.

• Bezahlung ist leider häufig die einzige Honorierung, die Mitarbeiter:innen im Gesundheitswesen erfahren. Eine angemessene und verlässliche Vergütung muss als Selbstverständlichkeit angesehen werden können. Flächendeckende Tarifverträge müssen in allen Gesundheitsfachberufen eingeführt werden. Bei allen Diskussionen über finanzielle Wertschätzung der unterschiedlichen Berufsgruppen des Gesundheitswesens, müssen sich alle politischen Akteure sehr klar darüber sein, wie hoch die Verantwortung ist, die die Mitarbeiter:innen tragen.
• Die Arbeitszeit wird durch opt-out Regelungen und das Anhäufen von Überstunden gedehnt. Nicht selten wird von Mitarbeiter:innen zur Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes erwartet, Überstunden undokumentiert zu lassen. Dienstmodelle (Arbeitseinsatz im Bereitschaftsdienst, Inanspruchnahme Rufdienst) würden in vielen Fällen eine Überprüfung durch Aufsichtsbehörden nicht standhalten. Aufgrund des Personalmangels und der Arbeitsdichte ist eine pünktliche Beendigung des Arbeitstages vielfach nicht möglich, wenn Patient:innen adäquat versorgt werden sollen. Ferner können Pausenzeiten nicht eingehalten oder entsprechend ihrer Bestimmung genutzt werden. Arbeitnehmer:innen gefährden so in zunehmendem Maße auch ihre eigene Gesundheit. Die Folge ist eine Überlastung der Mitarbeiter:innen bis hin zur Beeinträchtigung der Patientenversorgung.
• Die Digitalisierung im Gesundheitssystem muss sich am Endpunkt der verbesserten Patient:innenversorgung messen lassen. Vielfach führt die Digitalisierung von analogen Prozessen zu einer weiteren Arbeitsverdichtung für die Akteur:innen in der unmittelbaren Patient:innenversorgung und zu einer Reduzierung der Zeit, die dem persönlichen Kontakt zu den Patient:innen vorbehalten ist. Die Digitalisierung darf nicht zum Personalabbau führen, sondern muss vielmehr das vorhandene Personal entlasten.
• In einem komplexen, teilweise hochtechnologisierten, sich schnell entwickelnden und personalintensiven Arbeitsumfeld, in dem die Mitarbeiter:innen eine bestmögliche Leistung zur Prävention und Linderung von Leiden oder gar der Rettung von Menschenleben erbringen, müssten eine gute Ausstattung und Infrastruktur eine Selbstverständlichkeit sein. Das ist vielerorts mitnichten der Fall.
• Der Investitionsstau im Gesundheitswesen muss dringend abgebaut und seitens der Politik auch in Zukunft verhindert werden. Bei den Investitionen im Gesundheitswesen ist die Nachhaltigkeit als ein zentrales Kriterium zu definieren.

3. Die Kommerzialisierung schadet den Patient:innen

Es liegt auf der Hand, dass die bestmögliche medizinische Versorgung im Interesse der Patient:innen ist. Patient:innen leiden durch die Fehlanreize des gegenwärtigen Finanzierungssystems gleichermaßen unter Fehl-, Über- und Unterversorgung. Ganze Versorgungsbereiche wie die Kinder- und Jugendmedizin werden durch das gegenwärtige Finanzierungssystem benachteiligt und aufgrund ökonomischer Interessen geschlossen. Natürlich sind ökonomische Überlegungen notwendig, um Ressourcen effizient und gerecht zu verteilen. An diesen Stellen wird aber klar, warum nicht nur Kommerzialisierung, sondern auch Ökonomisierung den Patient:innen schadet.

• Nicht nur die Güte der medizinischen Versorgung, sondern auch das menschliche Antlitz der Medizin leidet unter den immer prekäreren Arbeitsbedingungen im Gesundheitswesen. Menschliche Medizin ist aber gerade für schwer und/oder chronisch erkrankte Patient:innen von großer Bedeutung.
• Das Gesundheitswesen und sein Finanzierungssystem richten sich grundlegend an der Behandlung von Krankheit, anstatt an Prävention und Gesunderhaltung aus. Diese Ausrichtung ist nicht im Sinne der Patient:innen und zumindest mittelfristig auch teuer und ineffizient.
• Die Kostenvermeidungsstrategien der Krankenkassen mit Prüfung und Ablehnung von Heil- und Hilfsmitteln, stellt für die davon betroffenen, oftmals schwer erkrankten Patient:innen, eine erhebliche Belastung dar.
• Finanzielle Fehlanreize, wie zum Beispiel die Vermeidung von sog. Fallzusammenführungen bei stationären Behandlungen, führen zu oftmals vermeidbaren Wiederaufnahmen. Dies ist nicht nur mit erheblichen psychischen und organisatorischen Belastungen für die Patient:innen verbunden, sondern auch mit Hinblick auf Arbeitsunfähigkeitszeiten oder wiederholte Inanspruchnahme des ambulanten Sektors auch unwirtschaftlich.
• Die Auswüchse der Kommerzialisierung erschüttern zunehmend das Vertrauen in die Medizin. Vertrauen ist aber die unverzichtbare Basis jeder Beziehung zwischen Patient:innen und Behandler:innen.

Das Gesundheitswesen als Ganzes muss ebenso wie seine Finanzierungssysteme auf den Prüfstand gestellt werden, wobei der Fokus hier sicherlich auf dem DRG-System liegen muss. Eine isolierte Betrachtung einzelner Fragestellungen, wie beispielsweise der vergleichbar hohen Dichte an Krankenhausbetten, greift zu kurz.

Bei Reformen des Finanzierungssystems ebenso wie bei Investitionen des Gesundheitswesen, muss Nachhaltigkeit als ein zentrales Kriterium definiert werden, um die weitreichenden Auswirkungen des Gesundheitssektors auf den Klimawandel drastisch zu reduzieren.

Das Twankenhaus setzt sich für eine grundlegende Transformation des Gesundheitswesens ein, in der der Mensch wieder in das Zentrum gestellt wird.